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醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南
發(fā)布時(shí)間：2011-09-07 作者：佚名 來源：本站整理 分享到：
一、繳費(fèi)費(fèi)率
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)：在職人員個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2、大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)： 參加西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(含退休人員)每人每月繳1.6元。
二、個(gè)人帳戶的計(jì)入
在職人員按照不同年齡段，以本人繳費(fèi)基數(shù)按比例計(jì)入個(gè)人帳戶(含個(gè)人繳納2%)，40歲以下的按2.7％計(jì)入；41-50歲的按3％計(jì)入，51歲以上按3.6%計(jì)入。退休人員按經(jīng)社會(huì)養(yǎng)老經(jīng)辦部門核準(zhǔn)月養(yǎng)老金5%計(jì)入。
三、普通門診就醫(yī)
1、就醫(yī)程序：參保人員持本人《專用病歷》先到掛號(hào)處掛號(hào)再到醫(yī)療科室就診，持處方到劃價(jià)處劃價(jià)交費(fèi)，最后到藥房取藥。
2、門診就醫(yī)費(fèi)用：職工門診費(fèi)用可由IC卡支付，不足部分由個(gè)人自付。
四、門診特殊檢查、特殊治療
參保職工門診需做特殊檢查、特殊治療的應(yīng)持西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷及保險(xiǎn)證到定點(diǎn)醫(yī)院由醫(yī)師根據(jù)病情開具《門診特殊病種、特殊檢查(治療)項(xiàng)目審批表》，到就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批蓋章后，交納該項(xiàng)目30%的費(fèi)用后，即可進(jìn)行檢查。
1、門診10種特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目：
(1)CT和單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描(SPECT)
(2)核磁共振顯影(MRI)
(3)心臟彩色B超
(4)經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查(TCD)
(5)電子胃鏡
(6)結(jié)腸鏡
(7)動(dòng)態(tài)心電圖
(8)高壓氧艙
(9)體外振波碎石治療泌尿系、膽道結(jié)石
(10)體外射頻治療重度前列腺肥大
2、門診治療特殊病種
(1)慢性腎功能衰竭門診透析；
(2)腎移植用國產(chǎn)抗排斥藥
(3)腫瘤放化療
參保職工門診需做以上特殊治療的應(yīng)持西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷及保險(xiǎn)證到定點(diǎn)醫(yī)院，由醫(yī)師根據(jù)病情開具《門診特殊病種、特殊檢查(治療)項(xiàng)目審批表》和《門診特殊病種、特殊檢查(治療)項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)表》，由醫(yī)院醫(yī)保辦公室簽署意見后，進(jìn)行檢查治療。慢性腎功能衰竭門診透析及腎移植用國產(chǎn)抗排斥藥個(gè)人支付10%費(fèi)用。腫瘤放化療個(gè)人支付30%的費(fèi)用。
五、門診緊急搶救特殊病種的規(guī)定
1、范圍：生命體征有重大改變，指昏迷、嚴(yán)重休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、血?dú)庑?、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、?yán)重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸困難、腎功能衰竭等情況。
2、費(fèi)用結(jié)算：門診緊急搶救危重病種未住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。門診緊急搶救后轉(zhuǎn)住院的患者，其在門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，并入住院費(fèi)用中，按一次住院對(duì)待。未轉(zhuǎn)住院治愈后直接出院的，按住院的辦法結(jié)算。
六、住院就醫(yī)
1、就醫(yī)程序
參保職工患有《住院病種目錄》疾病時(shí)，門診醫(yī)生開具住院證后持專用病歷、醫(yī)療證、住院證到所就診醫(yī)院的住院處辦理掛帳手續(xù)并交付押金，經(jīng)住院治療達(dá)到出院指征后到住院處結(jié)算，交付個(gè)人自付部分后、即可出院。
2、費(fèi)用結(jié)算
患者出院時(shí)需支付以下幾部分費(fèi)用：起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用(門檻費(fèi))； 部分特殊檢查、治療及一次性醫(yī)用材料個(gè)人需自付30%的費(fèi)用；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封底線以下，應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用；超出基本保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)及《藥品目錄》外藥品費(fèi)用。
七、住院大額醫(yī)療補(bǔ)助
參保職工醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將通知患者本人，患者本人或親屬要提出使用大額醫(yī)療補(bǔ)助基金的申請(qǐng)，經(jīng)就醫(yī)醫(yī)院同意后，攜帶專用病歷及醫(yī)療證到西安市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。批準(zhǔn)后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，費(fèi)用記帳。在大額醫(yī)療補(bǔ)助基金最高賠付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分個(gè)人自付10%。(特檢及一次性費(fèi)用仍按30%自付)
八、門診慢性病補(bǔ)助的種類
根據(jù)西安市勞發(fā) 〔2002〕114號(hào)文件規(guī)定，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助的慢性病種范圍為：
1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（不含隱匿型）
2、慢性肺原性心臟病
3、原發(fā)性高血壓?。á蚱谝陨细哐獕?，限五十周歲以上人群）
4、腦血管病恢復(fù)期（含腦出血、腦梗塞、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）
5、肝硬化失代償期
6、糖尿病合并慢性并發(fā)癥
7、慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥
8、惡性腫瘤晚期
九、慢性病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
疾病名稱??????????統(tǒng)籌基金最高支付限額????
冠心病???????????????? ?1800????
肝硬化失代償???? ?????? 2600
肺心病????????????? ???2600????
糖尿病??????????????? ?1800
高血壓病II期????????? 1800????
慢性腎小球腎炎???????? 1800
高血壓病III期???????? 2200????
惡性腫瘤晚期?????????? 3500
?? ?十、慢性病的申報(bào)
1、申請(qǐng)人到所屬的部門領(lǐng)取慢性病申請(qǐng)鑒定表一式兩份，由本人填寫。
2、申請(qǐng)人選擇一所就診慢性病的定點(diǎn)醫(yī)院。
3、住院病歷的復(fù)印件包括（住院病歷首頁、病程紀(jì)錄等），并加蓋醫(yī)院公章。
4、門診病歷、診斷證明書原件。搶救病歷復(fù)印件。
5、醫(yī)院診斷證明書加蓋章。（主診斷必須符合八種慢性病之一）
6、相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單原件。
7、凡提供的醫(yī)療資料必須是二級(jí)以上醫(yī)院兩年以內(nèi)資料。
8、本人身份證復(fù)印件一張及兩張一寸免冠照片。
9、資料上交時(shí)間為每年1月5日前及3、6、9月底。
10、慢性病審批后的有效期暫定為2年，滿2年后應(yīng)重新申報(bào)。
十、駐外人員就醫(yī)（不含出國、出境）：
1、駐外人員范圍：
①退休、離崗、退養(yǎng)回原籍或異地安置人員。
②長(zhǎng)期在外地工作、流動(dòng)作業(yè)人員。
2、駐外人員就醫(yī)（先墊付，后報(bào)銷）：
①就醫(yī)醫(yī)院：必須是縣級(jí)以上醫(yī)院。
②報(bào)銷費(fèi)用：
A、門診特殊檢查的費(fèi)用；
B、門診緊急搶救危重患者的費(fèi)用；
C、住院費(fèi)用。
以上費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付相關(guān)規(guī)定。
3、報(bào)銷所需資料及程序
由本人提供病案首頁、長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑單、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單、病歷復(fù)印件、有效費(fèi)用票據(jù)、醫(yī)院等級(jí)證明等寄回單位，由單位統(tǒng)一匯總，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
十一、IC卡使用
1、IC卡可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店使用。為保證IC卡安全，請(qǐng)修改初始密碼。
2、IC卡丟失，先拔打85752122報(bào)失，然后在3天內(nèi)持本人身份證原件、復(fù)印件，到醫(yī)保處辦理掛失及申領(lǐng)手續(xù)。
十二、有關(guān)規(guī)定
在西安就醫(yī)的參保職工只能到具備定點(diǎn)服務(wù)資格并簽訂了服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，到非西安市基本醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診(緊急搶救除外)的，費(fèi)用自理。
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